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从医疗保险到健康保障的偿付机制研究

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总序
第一章 导论
一 研究背景及问题的提出
二 研究目的及意义
三 文献综述
(一)健康影响因素、社会经济状况与健康需求的研究现状及评析
(二)收入分配、医疗保险与健康资本的研究现状及评析
(三)医疗保险偿付机制、医疗服务利用与健康保障效应的研究现状及评析
(四)现有研究的不足
四 相关概念和研究范围的界定
五 研究思路与研究方法
六 研究内容与结构框架
七 创新点和难点
第二章 交易偿付的实践沿革、理论基础和分析框架
一 医疗服务交易偿付的实践沿革
(一)偿付形式由个人偿付到第三方偿付
1.“需求方—提供方”的个人自助偿付阶段
2.“需求方—互助保险组织—提供方”的互助共济偿付阶段
3.“需求方—商业保险机构—提供方”的商业保险偿付阶段
4.“需求方—社会保险机构—提供方”的社会保险偿付阶段
(二)偿付范围由单一到完整、由固定到组合
二 医疗服务交易偿付的理论基础
(一)健康资本理论和公共健康理论
(二)交易契约理论和多元治理理论
(三)激励相容理论和健康效用理论
三 医疗保险偿付实践和理论的评述与反思
(一)交易主体的议价能力
(二)缔约过程的激励约束
(三)契约执行的监督费用
(四)偿付机制的保障效应
四 从医疗保险到健康保障的偿付理论假说及分析框架
(一)偿付机制的“契约治理”假说
(二)“交易偿付—契约治理—健康绩效”的分析框架
第三章 偿付的作用机理、激励机制和框架设计
一 从医疗保险到健康保障的偿付作用机理
(一)健康风险冲击
(二)医疗保险偿付
(三)健康保障效应
二 从医疗保险到健康保障的偿付激励机制
(一)偿付激励的理论分析
(二)偿付激励的模型分析
(三)偿付激励的具体分析
三 从医疗保险到健康保障的偿付框架设计
(一)偿付主体:个人、医保和政府健康责任的共同分担
(二)偿付内容与范围:预防保健、医疗服务与康复护理的完整偿付
(三)偿付结构:费用补偿、收入补偿、激励补偿的优化组合
(四)偿付水平:道德风险约束下健康保障程度的合理选择
(五)偿付方式:费用控制、服务质量和健康结果目标下的优化组合
1.各种偿付方式的特征
2.偿付方式的优化组合
(六)偿付体系:主体、内容、结构、水平与方式的架构总结
第四章 偿付模式的经验比较
一 德国的社会医疗保险偿付模式
(一)目标选择:团结互助、社会公平和健康权利的统一
(二)契约治理:公私竞争、管办分离和多元参与的社会自治体制
(三)偿付模式:分类偿付、同病同报酬的第三方支付模式
1.偿付范围和内容
2.偿付水平
3.偿付方式
4.偿付特征
(四)保障效应:国民较低经济负担下的均等保障和健康受益
二 韩国的国民健康保险偿付模式
(一)目标选择:健康保障之路中公平与效率的权衡
(二)契约治理:决策、执行、监督的制衡体制
(三)偿付模式:独立审核基础上的第三方支付
1.偿付范围和内容
2.偿付水平
3.偿付方式
4.偿付特征
(四)保障效应:公平可及、质量效率基础上的健康水平提升
三 台湾地区的健康保险偿付模式
(一)目标选择:全民健保、均等医疗与民众健康
(二)契约治理:统合主义的政府治理走向结构多元主义治理体制
(三)偿付模式:基于分权、激励和参与的本土化多元支付模式
1.偿付范围和内容
2.偿付水平
3.偿付方式
4.偿付特征
(四)保障效应:全民健保促进健康的“台湾奇迹”
四 各种偿付模式的比较及启示
(一)比较总结:契约治理框架下偿付模式的整合优化与保障效应
(二)经验借鉴:公平均等和健康权利下的契约治理、偿付平台与健康改善
第五章 中国城乡医疗保障偿付机制的演变、现状、效应与问题
一 城乡医疗保障偿付机制的发展变迁
(一)城镇医疗保障偿付机制的演变及特征
1.劳保医疗和公费医疗偿付机制的特征
2.城镇职工基本医疗保险偿付机制的特征
3.城镇居民基本医疗保险偿付机制的特征
(二)农村医疗保障偿付机制的演变及特征
1.传统农村合作医疗偿付机制的特征
2.新型农村合作医疗偿付机制的特征
二 城乡医疗保障偿付机制的发展现状
(一)城乡医疗保障制度的偿付模式
(二)卫生支出结构和医保基金支出水平
(三)居民疾病经济负担及医疗费用补偿状况
1.不同保险人群门诊和住院医疗费用状况
2.不同保险人群医疗费用补偿水平
三 城乡医疗保障偿付机制的保障效应
(一)医疗服务利用状况
(二)人群健康状况
四 城乡医疗保障偿付机制存在的问题
(一)补偿范围和结构窄,保障水平低
(二)支付方式缺乏约束,健康绩效差
(三)结算管理复杂,运行效率不高
第六章 中国从医疗保险到健康保障的偿付路径
一 从医疗保险到健康保障的偿付理念、目标和思路
(一)基本理念:以偿付为支点,以健康为导向,促进均等受益
(二)目标模式:参与、激励与制衡的健康保障偿付治理模式
(三)总体思路:整合优化,构建健康管理偿付平台
二 从医疗保险到健康保障的偿付路径建议
(一)加大政府财政补偿力度,多方支付医疗费用
(二)根据人群经济收入和健康需求合理设计偿付范围和保障项目
1.“保大”与“保小”:住院统筹与门诊统筹的有机结合
2.保障项目:保基本,重健康
(三)理性权衡医疗费用、服务质量和健康结果,整合优化偿付方式
1.供方支付方式的组合策略
2.需方补偿方式的优化安排
3.供需双方偿付方式的混合设计
(四)提高医保偿付待遇,提升健康保障水平
(五)设立基于激励机制的健康偿付计划,投资全民健康资本
(六)构建预防、治疗和康复的健康管理偿付平台,实现全民健康受益
三 从医疗保险到健康保障的偿付配套措施
(一)实施双向转诊制度,合理引导城乡居民就医行为
(二)提升社区卫生服务水平,发挥全科医生健康“守门人”作用
(三)提高医疗保险经办管理能力,建立医保与医院的谈判机制
(四)推动公立医院改革,促进基本健康服务包的公平性和可及性
(五)重视健康影响因素的综合防治,形成共同参与的人群健康管理体系
(六)构建公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应四位一体的健康管理服务系统
第七章 研究结论、问题与前瞻
一 研究结论
二 问题与前瞻

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