中国城乡居民基本医疗保险制度整合研究

中国当前正在进行的城乡居民基本医疗保险制度整合，即整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，是推进共享发展的重大举措。本书基于实际调研和公开数据研究了涉及这一制度整合的一系列问题，包括制度整合的基础与紧迫性、影响不同地区制度整合进展差异的因素、不同地区制度整合的经验与模式，以及部分地区的“三保合一”探索。有下列主要结论：制度整合的基础与紧迫性。从全国层面看，中国当前正处于城镇化的关键时期，城乡居民基本医疗保险制度整合是城镇化进程的一部分。城镇居民医保与新农合的筹资都由财政主导，构成制度整合的基础。城镇化进程中的大规模人口流动、财政主导城镇居民医保新农合筹资、医疗服务中固有的信息不对称，三因素结合，导致了城乡居民基本医疗保险的软预算约束问题，如重复参保、福利竞赛等。软预算约束和其他多种因素共同作用，使城镇居民医保、新农合基金压力问题逐渐浮现，当前城乡居民基本医疗保险制度整合有紧迫性。影响制度整合进展的因素：（1）各地城镇化水平不一，城镇居民医保新农合基金压力有异，城乡居民基本医疗保险制度整合的压力动力也就不同。最早一批实现制度整合的，都是市场化程度、城镇化水平高且城乡一体化的地区。医保/新农合基金压力大的地区也更倾向于整合制度。（2）城镇居民医保、新农合由不同行政部门主管，在管理经办体制、基金统筹层次、实际筹资、实际待遇等方面有差异。而且，各地差异程度也不相同。从实际进展看，因为“指标效应”（对其他地区的示范意义），越是重要的特大城市，管理体制造成的整合障碍越大。不同地区制度整合的经验与模式。以地级市为基本考量单位，有几点经验：（1）管理与经办体制。大部分地区选择整合到人社部门进行管理，而整合到卫生部门有两种情况：城镇人口较少、经济较不发达的郊县，以及农村参保人群有特殊特征的地市。财政体制（如“省管县”）、地级市所辖县级区域平均人口等是影响基金统筹层次选择的重要因素。（2）筹资与待遇。当城镇居民医保、新农合的筹资待遇水平差距较大时，实行两档或多档是可行选择；但档次选择同时受到当地财力、县级区域人口占全市比重等因素影响。（3）制度整合阶段可能带来财政负担增加。除了筹资中名义财政补贴的增加之外，还包括财政兜底支出的增加，以及相关的信息化建设等。特别是兜底支出，从各地实践来看，整合带来的需求释放往往难以准确测算，可能带来财政负担的大规模增加。（4）制度上进行市级统筹的地区仍可以通过基金分级管理来实现基金的县级统筹。不过分级管理基础上的调剂金制度，其效果或许并不比直接统收统支要好，因为地方可能通过减小结余的努力来侵占调剂金部分，而政府作为统收统支管理者的角色在理论上要比各县支出协调者的作用有效。（5）地方在实际操作中，选择了不同的整合路径，各有利弊。部分地区已实现“三保合一”。在一些城镇化水平较高、城乡一体化地区，“三保合一”已实现，即将城镇居民医保、新农合与城镇职工医保统一为一项基本医保制度。最早一批完成城乡居民基本医疗保险制度整合的地区位于广东、浙江、江苏等地，如广东东莞、中山、佛山，浙江嘉兴，江苏常熟等。这些地区一般是首先建立城镇职工医保（与全国一致），然后在国家试点推广新农合的背景下，建立新农合。但此后往往不会单独建立城镇居民医保，而是直接将其余无保险群体纳入原新农合，建立城乡统一的基本医疗保险，并进一步推动与城镇职工医保整合实现“三保合一”。以东莞为代表的“三保合一”的整合路径是，首先对所有居民提供一项统一的基本医保，统一缴费和待遇水平，然后在该基本医保之上提供补充医保，且只有参加了统一的基本医保才能参加补充医保。基于本书的研究，我们提出下列政策建议：（1）明确城乡居民基本医疗保险“保基本”的定位；（2）对整合阶段的财政投入增加应有充分预期；（3）整合后的医保应当在调解医疗资源配置中发挥更积极的作用；（4）将“三保合一”作为重要的改革方向。

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